स्वास्थ्य सामग्री: भएको के, गर्ने के ?

केही यथार्थ

कोरोना नियन्त्रणका लागि सर्वोपरि उपाय भनेको खोप नै रहेछ भन्ने प्रमाणित भइसकेको छ। विश्वमा ६ थरीका (चर्चामा आउने) भ्याक्सिन बनिसकेको भए पनि छिमेकीले उपहारस्वरूप दिएको केही लाख र आफूले किनेको १० लाख डोज खोपबाहेक सरकारले हालसम्म जनतालाई दिन सकेको छैन। भारतीय कम्पनी सिरम इन्स्टिच्युटले पैसा लिइसकेको खोप पनि दिएन। अहिले बल्ल चीनबाट ४० लाख डोज खोप पटक पटक गरी खरिद भइ आउन लागेको थाहा पाइएको छ।

कोरोनाको खोप निजी क्षेत्र तथा पालिका तहले किनेर ल्याउन पाउने र जनतालाई लगाउन सक्ने निर्णय सरकारले गरेको भए पनि हालसम्म तिनले ल्याउने भएको सुन्नमा आएको छैन। यसले के देखाउँछ भने अति कम उपलब्ध हुने वा बिक्रेताले नभइ क्रेताले किन्न प्रतिस्पर्धा गर्नुपर्ने स्वास्थ्य सामग्री खरिद गर्नुपरेमा संघीय सरकारको नै पहल र क्षमता आवश्यक पर्दोरहेछ, परिस्थिति हेरी त्यस्ता सरकार भनेका संघीय, प्रादेशिक वा स्थानीय हुन सक्छन्।

थरीथरीका मोबाइल फोनका चार्जर, ल्यापटपका चार्जर फरक हुन्छन्। एउटा ब्रान्ड आफूसँग छ भने अर्को ब्रान्डको मोबाइलको चार्जर सितिमिति मिल्दैन। अचेल त नयाँ संस्करणको मोबाइल छ भने उही ब्रान्डको नै भए पनि नयाँ भर्सनको मोबाइलको लागि पुरानो चार्जर मिल्दैन। त्यसैले एउटा ब्रान्डको मोबाइल किनेको छ भने त्यसको चार्जर बिग्रेमा त्यही कम्पनीको पनि त्यही संस्करणको चार्जर किन्नुपर्ने हुन्छ। यसले चार्जरको बिक्री बढाउने नै भयो। यो स्वास्थ्य उपकरणमा खुब लागु हुन्छ। स्वास्थ्यका उपकरण बनाउने कम्पनीले पनि आफूले कुनै सामग्री बनाए भने त्यसमा अरू कम्पनीले बनाएका सामान, केमिकल/रिएजेंट्स प्रयोग गर्न नमिल्ने बनाउँछन् भने कतिपयले त मर्मतसम्भार गर्ने अधिकार तथा सिप अरूलाई दिँदैनन्, फलतः कुनै एक कम्पनीको सामान किनिएको छ भने सञ्चालन गर्दा उसमा नै निर्भर हुनुपर्ने हुन्छ। यसले गर्दा उपकरण बेच्न पाउनु भनेको त्यसलाई दुहुनो गाई बनाउने अवसर पाउनु हो, त्यो पनि एकाधिकारमा दररेट तोकेर वर्षौँसम्म। उपकरण किन्दा कति विचार पुर्‍याइयो र कस्ता सर्त राख्न सकियो भन्ने कुराले दीर्घकालीन असर गर्छ, खर्चमा आनका तान फरक पार्छ दीर्घकालमा।

स्वास्थ्य सामग्रीमध्ये मुख्य हो– औषधि। औषधि खरिद गर्दा ध्यान दिनुपर्ने मुख्य कुरा हुन् औषधिको समय, गुणस्तर तथा मूल्य। समयको अर्थ चाहिँदा पाउनु र धेरै भएर म्याद सकिइ खेर नजानु हो। औषधि गुणस्तरीय छैन भने रोग सन्चो त हुँदैन नै, पैसा खर्च हुन्छ अनि त्यसले स्वास्थ्यमा प्रतिकूल पार्छ। त्यसैले गुणस्तरयुक्त औषधि खरिद गर्नुपर्छ। देशमा गुणस्तरीय औषधिको आपूर्ति हुने कुरा सुनिश्चित गर्ने दायित्व औषधि व्यवस्था विभागको हो तर यसले सकेको छैन। त्यसैले गुणस्तरहीन तथा म्याद गुज्रेका औषधिहरू व्यापकरूपमा प्रयोगमा आउने गरेको भेटिन्छ।

नेपाल स्वास्थ्य अनुसन्धान परिषद्ले अनुसन्धान गरी सन् २०१९ प्रकाशित गरेको प्रतिवेदनअनुसार सरकारी स्वास्थ्य संस्थाले वितरण गर्ने औषधिमध्ये सातथरी न्यून गुणस्तरका रहेका पाइए। ती ३७ वटा ब्याचमा उत्पादन भएका थिए। यतिमात्र होइन, घाम, तापक्रम तथा हावा खेल्ने तरिका मिलाइ भण्डारण नगरिएको पनि पाइयो। औषधि भण्डारण सही तरिकाले गरिएमा मात्र त्यसको गुणस्तर कायम रहने हुन्छ। निजी भन्दा बढी जिम्मेवार हुनुपर्ने सरकारी स्वास्थ्य निकायले न गुणस्तर पुगेको औषधि किन्न सकेका रहेछन्, न त भण्डारण नै राम्रोसँग गरेका रहेछन्। यो कुराले के संकेत गर्छ भने गुणस्तरयुक्त औषधि किन्न र भण्डारण गर्नमा सम्बन्धित निकायहरू कमजोर छन्। औषधि व्यवस्था विभाग प्रभावकारी हुन नसकेको अवस्थामा औषधि खरिद गर्ने निकायले आवश्यक सतर्कता अपनाउनुपर्ने थियो।

के देखायो माथिको यथार्थले ?

माथिका तीन यथार्थ सरकारी निकायले गर्ने स्वास्थ्य सामग्री खरिदमा केन्द्रित छन्– के हुनुपथ्र्यो र के हुन सकेको छैन भन्नेमा। स्वास्थ्य सामग्री अत्यन्त महत्वपूर्ण हुन्छन् यसकारणले कि आवश्यक पर्दा उपलब्ध हुन नसकेमा मानिसको ज्यानै जान्छ, मानव समाजको गतिविधि नै रोकिन सक्छ कोरोना महाव्याधिको कारण रोकिएझैँ। कहिलेकहीँ कुनै स्वास्थ्य सामग्री खरिद गर्न विशेष पहल आवश्यक पर्छ कोरोना खोप खरिद गर्नुपर्दाझैँ। कुनै नयाँ कुरा पत्ता लाग्यो र त्यसको आपूर्ति सहज भइसकेको छैन भने यस्तो अवस्था आउन सक्छ। अर्को कुरा गुणस्तर नपुगेका स्वास्थ्य सामग्री खरिद हुन सक्ने सम्भावना नेपालमा उच्च छ, कारण यहाँका गुणस्तर कायम राख्न लगाउने संस्थाहरू कमजोर छन्। यस्तो अवस्थामा खरिद गर्ने संस्था आफैँ गुणस्तरीय सामान खरिद गर्न सक्षम हुनुपर्ने हुन्छ।

यो सक्षमता चुट्की बजाएर र किन सकिन्न भनी ठूलो डाँको गर्दैमा आउने होइन, अध्ययन र अनुभवबाट आउने हो। अहिले ७५३ वटा स्थानीय तहका एकाइहरूले संविधान र ऐनअनुसार अधिकार पाएका छन् अनि साधन पनि पाएका छन्। त्यसैले स्वास्थ्य सामग्री खरिद कार्य गरिरहेछन् तर यस्ता सामग्री खरिदसम्बन्धी माथि उल्लिखित जटिलतालाई राम्रोसँग झेल्न सक्ने भएका होलान् भन्ने कुरामा भने ढुक्क हुन सकिन्न, परिस्थिति र हालसम्मको अभ्यास र पत्रपत्रिकामा छापिने खबर हेर्दा। त्यसैले कसरी खरिद भइरहेका छन् भनी गहन अध्ययन हुनु जरुरी छ।

खरिदसम्बन्धी सक्षमता विकास हुनुपर्छ स्थानीय तहका निकायहरूको। यसका लागि केही समय लाग्छ। सक्षमता विकास नहुँदै खरिद गर्न थाल्नुका नकारात्मक असर के हुन सक्छन् भन्ने कुराको अनुमान माथिका तीन यथार्थबाट बुझ्न सकिन्छ। यस अलावा अरू पनि असर हुन सक्छन्– त्यो हो सानो परिमाणको खरिदका कारण परिमाणात्मक लाभ गुम्नु।

औषधिमा हुने परिमाणात्मक लाभको कुरा गरौँ। औषधि यस्तो वस्तु हो जसको अन्तिम मूल्य अर्थात् खुद्रा व्यापारीले उपयोगकर्तालाई बेच्ने मूल्यसमेत तोकी उत्पादकले बेच्ने सामग्रीमा नै लेखेर पठाउँछ। क्रेता, जो एक बिरामी हुन्छ र आफ्नो खल्तीको पैसा खर्च गर्छ औषधि किन्न तर खरिदकर्ता भए पनि कुन औषधि किन्ने, कति किन्ने भन्ने कुराको निर्णय गर्दैन, निर्णय गर्छ डाक्टरले। वास्तविक क्रेताले खरिदसम्बन्धी निर्णय नगर्ने, अर्कोले गर्ने भएपछि डाक्टरलाई खुसी पारेर आफ्नो उत्पादन प्रेस्क्रिप्सनमा लेखाउन सकेमा जति मूल्य राखे पनि भयो किनकि मूल्य घटाउने मुख्य तत्व क्रेताको दबाब त्यहाँ छैन। त्यसैले गर्दा औषधिको खुद्रा मूल्य उत्पादन मूल्य भन्दा कैयौँ गुना बढी हुन्छ। बिक्री प्रक्रियामा संलग्न हुने सबैको कमिसन दर अरू सामानको तुलनामा स्वास्थ्य सामग्रीमा प्रायः अलि बढी हुन्छ। त्यसमा डाक्टरलाई दिइने सुविधा पनि संलग्न हुन्छ। क्रेताले नकिन्ला कि भन्ने जोखिम विचार गर्न नपर्ने (बिरामी परेको बेला डाक्टरले सिफारिस गरे किन्नैपर्ने हुँदा) औषधिको मूल्य उत्पादन लागत भन्दा धेरै बढी हुनु स्वाभाविक नै भयो।

यो कुरा अध्ययनले समेत देखाएको छ। सरकारी अध्ययन दलले गरेको एक अध्ययनमा कुनै औषधिको २२०० प्रतिशतसम्म मूल्य बढेको पाइएको थियो उत्पादन लागतबाट खुद्रा मूल्यसम्म पुग्दा। खुद्रा बिक्रेताले बिक्री गर्छ भने उसले आफ्नो मूल्यमा बेच्न खोज्छ, उत्पादकले बेच्छ भने उसले आफ्नो मूल्यमा बेच्न चाहन्छ। यसरी बेच्दा उत्पादकले बेच्ने मूल्य भनेको आपूर्ति शृंखलामा लाग्ने खर्चविनाको मूल्य हो जसमा कसैलाई कमिसन दिनुपरेको हुन्न, डाक्टरलाई रिझाउँदा लाग्ने खर्च समावेश हुन्छ। औषधिको मामिलामा आपूर्ति शृंखलामा लाग्ने खर्च, नाफा बढी नै हुन्छ। तसर्थ उत्पादकबाट नै खरिद हुने प्रबन्ध भयो भने तुलनात्मकरूपमा निकै कम मूल्यमा औषधि खरिद हुन सक्छ। उत्पादकलाई नै खरिद प्रक्रियामा आकर्षित गर्ने उपाय भनेको ठूलो परिमाण हुनु, एक उत्पादकका उत्पादन मात्र खरिद सूचीमा पर्नु तथा खरिद प्रक्रिया सरल हुनु हो– यो भनेको हालको परिवेशमा इबिडिङ गर्न पाउने बनाउनु हो।

हालमा पालिका–पालिकाले अत्यावश्यकीय औषधिको सूचीमा रहेका औषधि एकमुष्टरूपमा खरिद गर्न सिलबन्दी दरभाउपत्र आह्वान गरेका सूचना अखबारमा व्यापकरूपमा भेटिन्छन्। ५० लाखसम्म लागत मूल्य भएका स्वास्थ्य सामग्री खरिद गर्नुपर्दा सिलबन्दी बोलपत्र आह्वान गरे हुने प्रावधान रहेकाले यसो गरिन्छ। दर्जनौँ औषधि खरिद गरिने र ती विभिन्न कम्पनीका उत्पादन हुने तथा सबै औषधि आपूर्ति गर्न सक्नेले मात्र दरभाउपत्र पेस गर्नुपर्ने सर्त राखिने, खरिद गर्न चाहने पालिकामा नै पुगेर पेस गर्नुपर्ने हुँदा उत्पादक कम्पनी तथा आयातकर्ता आकर्षित हुँदैनन्, हुन्छन् त खुद्रा वा थोक औषधि बिक्रेता। इबिडिङ नहुने हुँदा बिक्रेताबीच मिलेमतो हुने संभावना बढी नै पनि हुन्छ। यसरी नै कम मूल्यमा किन्न सकिने संभावना घटेर जान्छ।

गुणस्तरयुक्त स्वास्थ्य सामग्री, न्यूनतम मूल्यमा हालको खरिद सक्षमता रहेको अवस्थामा पालिका–पालिकाले खरिद गरेर प्राप्त हुने अवस्था रहँदैन। अर्को कुरा जति नै सक्षम भए तापनि एक पालिकाले खरिद गर्ने औषधिमा परिमाणात्मक लाभ कम नै हुन्छ, पुरा जिल्ला, प्रदेश वा पूरा मुलुकभरका लागि खरिद गरिँदा भन्दा। यथार्थ यस्तो भए पनि संविधान र ऐनले पालिकालाई अधिकार र साधन दिइसक्यो, यस अवस्थामा ठीक होइन भन्नु कदाचित् व्यावहारिक तथा बुद्धिमत्तापूर्ण कुरा होइन। यस अवस्थामा के गर्नु ठीक होला त ? विकल्प छलफलका लागि प्रस्तुत छ।

विकल्प

संघीयतासँगै नेपालमा स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने अधिकार (संविधानमा अधिकार भनिए पनि यो दायित्व हो) संघ, प्रदेश तथा स्थानीय तह सबैमा छ। आधारभूत स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने दायित्व स्थानीय तहको रहेको हुँदा स्थानीय तहले नै धेरैथरी स्वास्थ्य सामग्री खरिद गर्छन्।

माथि उल्लेख गरिसकियो गुणस्तर कायम गराउने, परिस्थिति विचार गरी खरिदका उपयुक्त सर्त राख्ने तथा परिमाणात्मक लाभ हासिल गर्न खरिद सक्षमता तथा ठूलो परिमाणका लागि बोलपत्र आह्वान हुने परिस्थिति सिर्जना गर्न मुख्य खरिद आइटम, जस्तै– सरकारले निःशुल्क उपलब्ध गराउने भनी तोकेका औषधि, मुख्य उपकरण तथा तिनका केमिकल, रिएजेन्टस्को आपूर्ति गर्न संरचनात्मक खरिद सम्झौता (फ्रेमवर्क एगिमेन्ट) का लागि बोलपत्र आह्वान संघ वा प्रदेश तहबाट गर्ने, यसमा तय भएको दररेट र सर्तमा प्रदेश तथा स्थानीय तह जसलाई चाहिन्छ, उसले आपूर्ति सम्झौता गर्ने (कहिले, कति र कहाँ आपूर्ति चाहिएको हो) सो र पहिले तय भइसकेको दररेट खुलाइ सम्झौता गर्ने विधि अपनाउने हो भने के/कति जस्ता खरिदका महत्वपूर्ण निर्णय प्रदेश तथा स्थानीय तहले नै गर्ने हुँदा संविधानले दिएको संवैधानिक अधिकार कायम रहन्छ भने खरिदमा आवश्यक पर्ने सक्षमता तथा परिमाणात्मक लाभ पनि प्राप्त हुनेछ।

स्वास्थ्य सामग्री खरिदसम्बन्धी अध्ययनमा तृणमूल तहले साना परिमाणका लागि आपूर्तिकर्ताबाट दररेट लिइ निर्णय लिने अधिकार दिनु सस्तो र प्रभावकारी नभएको भनी अरू देशमा गरिएका अध्ययनले देखाएका छन्। संभावित माग एक ठाउँमा संकलन गर्ने अनि ती खरिद गर्न बोलपत्र आह्वान गरी संरचनात्मक सम्झौता गर्ने र सो सम्झौताका आधारमा छरिएर रहेका बजेट वा खर्च एकाइ (जोसँग आफ्नो फन्ड हुन्छ र खरिद आदेश दिन सक्छन्) ले खरिद सम्झौता गर्ने प्रचलन युएनका संस्थाहरू तथा मिसन, ग्लोबल फन्ड आदिमा व्यापक प्रचलनमा छ। यसले गुणस्तरीय मालसामान वा सेवा सस्तोमा किन्न सकिनेमात्र होइन, प्रक्रियागत झन्झट तथा समयबाट पनि बचाउँछ।

खरिदको यो विकल्प वा विधिबारे सार्वजनिक खरिद ऐन र नियमावलीमा प्रस्ट व्यवस्था छैन। नियमावलीको नियम (१४५ क) सरकारी खरिद सेवा कार्यालय स्थापना हुन सक्ने र यसले दिने सेवा प्रदेश सरकारसम्म सीमित रहेको स्थानीय तहलाई नसमेट्ने हुँदा ऐनमा समेत संशोधन जरुरी देखिन्छ। गर्नुपर्ने कुरालाई जिम्मेवारी, दायित्वको सट्टा अधिकार ठान्ने मानसिकता रहेको हाम्रो परिप्रेक्ष्यमा यसो गरिनु सही भए पनि आफैँ बोलपत्र वा दरभाउपत्र माग्नमा खुसी भइरहेकाले सहजै स्वीकार्ने अवस्था नआउला। तसर्थ यो उपायबारे बुझाउन राम्रो र लामो अभ्यास आवश्यक पर्ने देखिन्छ। (सार्वजनिक खरिदविज्ञ)